תקופת אכשרה: הסעיף בקרן הפנסיה שמתגלה רק כשחולים

רובנו חותמים על הצטרפות לקרן פנסיה בלי לקרוא את התקנון, ומגלים דווקא ברגעים הקשים שלא תמיד יש כיסוי ביטוחי מלא מהיום הראשון. אחד הסעיפים הכי פחות מובנים, ובעל ההשפעה הגדולה ביותר על תביעת נכות, הוא תקופת האכשרה: חמש שנות חברות, 60 חודשי ביטוח, שמטרתן לוודא שהעמית לא מצטרף לקרן כשהוא כבר נושא מחלה שממנה עלולה לנבוע נכות.

ההיגיון מאחורי הסעיף ברור. בלעדיו כל אדם שקיבל אבחנה קשה היה יכול להצטרף לקרן יום אחרי האבחנה ולתבוע קצבה חודשית לכל החיים על חשבון שאר העמיתים. הקושי מתחיל בשאלה מה בדיוק נחשב מחלה שהחלה לפני ההצטרפות.

אבל איך יודעים מתי בדיוק התחילה מחלה? האם מספיק שהייתה קיימת בגוף אך לא התגלתה? האם צריך אבחון רפואי? ומה אם היו תסמינים קליניים קלים בלבד? שאלות מהותיות אלו הגיעו לבית הדין הארצי לעבודה, ושם נולדו שתי פסיקות מנוגדות שהפכו את הכללים בפועל.

פסק דין אבו נסאר (ע"ע (ארצי) 28489-06-12, מיום 1.3.2015)

תביעתו של סוהייל אבו נסאר לקצבת נכות נדחתה על ידי קרן הפנסיה, בטענה שמחלתו, טרשת נפוצה, החלה עוד לפני ההצטרפות. בית הדין קיבל את עמדת הקרן וקבע רף נמוך: די להוכיח שהיו סימנים קליניים כלשהם, גם אם לא אובחנו, כדי לפסול את הזכאות. לא משנה אם המבוטח ידע על המחלה או לא ידע. עצם קיומם של סימפטומים לפני ההצטרפות סיווג את המחלה כמחלה קודמת, והקרן פטורה מלשלם קצבת נכות.

הגישה בפסק הדין הזה הקשתה על מבוטחים רבים. גם מי שחווה תסמין כלשהו בעבר אך לא נבדק ולא אובחן היה עלול לאבד את זכויותיו אם המחלה תתפרץ שנים מאוחר יותר. בפועל, תסמין שולי שנרשם בתיק הרפואי שנים קודם לכן הספיק כדי לדחות תביעה שלמה.

פסק דין יצחק יחיאל (ע"ע (ארצי) 10082-10-17, מיום 26.9.2019) – המהפך

ארבע שנים אחר כך הגיע לבית הדין תיקו של יצחק יחיאל. גם כאן דחתה קרן הפנסיה את התביעה, בטענה שהמחלה קיננה בגוף עוד לפני ההצטרפות, גם אם לא הייתה מורגשת. הפעם בית הדין דחה את עמדת הקרן והפך את הגישה.

נקבע שרק ביטוי חיצוני מובהק למחלה, כמו תסמינים ברורים או אבחון רפואי רשמי לפני ההצטרפות, ייחשב כתחילתה. זה שהמחלה ישבה בגוף בלי שאיש הרגיש בה אינו מספיק. המחלה צריכה להיות מורגשת ומוכחת.

שינוי משמעותי לא פחות נגע לנטל ההוכחה. בית הדין קבע שהנטל להוכיח שמחלה החלה לפני ההצטרפות מוטל על קרן הפנסיה, ולא על המבוטח. הקרן היא זו שצריכה להראות שהמחלה קדמה להצטרפות, והמבוטח פטור מלהוכיח את ההפך.

פסק הדין	מספר התיק ותאריך	מה נקבע	על מי נטל ההוכחה	מה המשמעות לעמית
אבו נסאר	ע"ע (ארצי) 28489-06-12, מיום 1.3.2015	רף נמוך. די להוכיח שהיו סימנים קליניים כלשהם, גם אם לא אובחנו, כדי לפסול את הזכאות. לא משנה אם המבוטח ידע על המחלה או לא ידע.	על המבוטח. בית הדין קיבל את עמדת הקרן, ועצם קיומם של סימפטומים לפני ההצטרפות סיווג את המחלה כמחלה קודמת.	גם מי שחווה תסמין כלשהו בעבר אך לא נבדק ולא אובחן היה עלול לאבד את זכויותיו. תסמין שולי שנרשם בתיק הרפואי שנים קודם לכן הספיק כדי לדחות תביעה שלמה.
יצחק יחיאל	ע"ע (ארצי) 10082-10-17, מיום 26.9.2019	רק ביטוי חיצוני מובהק למחלה, כמו תסמינים ברורים או אבחון רפואי רשמי לפני ההצטרפות, ייחשב כתחילתה. מחלה שישבה בגוף בלי שאיש הרגיש בה אינה מספיקה.	על קרן הפנסיה. הקרן היא זו שצריכה להראות שהמחלה קדמה להצטרפות, והמבוטח פטור מלהוכיח את ההפך.	אם המחלה לא התבטאה כלפי חוץ ולא היה אבחון ברור לפני ההצטרפות, הקרן לא יכולה להיתלות בתקופת האכשרה כדי לדחות את התביעה.

תכלס

עד 2015 קרנות הפנסיה יכלו לדחות תביעות נכות על בסיס תסמינים מינוריים או קינון סמוי של מחלה שלא התבטאה כלפי חוץ. מאז 2019 התמונה שונה. אם המחלה לא התבטאה כלפי חוץ, ולא היה אבחון ברור לפני ההצטרפות, קרן הפנסיה לא יכולה להיתלות בתקופת האכשרה כדי לדחות את התביעה. השינוי הזה מחזק משמעותית את תחושת הביטחון של עמיתים חדשים, במיוחד בשנים הראשונות בקרן, בדיוק התקופה שבה תביעות נדחו בעבר בקלות.

למה זה חשוב לכל אחד מאיתנו?

מחלות רבות לא מאובחנות מייד, ולעיתים לוקח זמן להבין מה עובר על הגוף. פסק הדין מגן עלינו בדיוק במצבים האלו, שבהם המחלה פורצת לאחר ההצטרפות, גם אם הייתה אולי ברקע קודם לכן.

גם לסוכני הביטוח יש כאן תפקיד. חשוב מאוד להסביר ללקוחות את המורכבות של תקופת האכשרה, ולעזור להם להבין מתי כדאי לפנות לייעוץ משפטי אם הם נתקלים בסירוב.

מה עושים עם זה בפועל

• קיבלתם דחייה של תביעת נכות בטענת מחלה קודמת, במיוחד אם זה קרה לפני 2019, שווה לבדוק את התיק מחדש מול עורך דין.
• מצטרפים לקרן עם אבחנה רפואית קיימת, דעו שנכות שתנבע מאותה מחלה אינה מכוסה בחמש השנים הראשונות, וסגרו את החשיפה בדרך אחרת.
• עוזבים עבודה, הסדירו הסדר ריסק כדי לא לאבד את הכיסוי ואת רצף הביטוח.

האותיות הקטנות בתקנון הן חלק מהמוצר. מי שמצטרף עם מצב רפואי קיים צריך לדעת בדיוק מה מכוסה ומה לא, לפני החתימה ולא אחרי הדחייה. והשאלה שנשארת פתוחה היא האם אתם סומכים על הקרן שתעמוד לצדכם ברגע האמת?