שאלון היכרות

לפני הפגישה הראשונה

השאלון הזה הוא הבסיס לפגישה. ככל שהוא מלא יותר, כך נוכל להקדיש את הפגישה עצמה למה שבאמת חשוב ולא לאיסוף נתונים.

מה שלא ידוע במדויק – אפשר להעריך. מה שלא רלוונטי – אפשר להשאיר ריק.

הנתונים נשלחים ישירות למייל שלי ולא נשמרים באתר. עד השליחה הם נשמרים בדפדפן שלך בלבד, ונמחקים ממנו מיד אחרי השליחה.

חלק א' – מילוי פרטים אישיים

שדהפרטיםפרטי בן/בת זוג
שם פרטי
שם משפחה
ת.ז
מין
תאריך לידה
עיסוק
מקום עבודה
מצב משפחתי (רווק/נשוי/אלמן/חד הורי)
כתובת (רחוב, בית, דירה, עיר)
נייד
Email
מספר ילדים
מעשן/ת
הערות נוספות

חלק ב' – מקורות הכנסה

שדהפרטיםפרטי בן/בת זוג
שכר/הכנסה נטו (עצמאי , מחזור מכירות שנתי)
נדל"ן
קצבה

חלק ג' – הוצאות

שדהפרטים
הוצאות משוערות

חלק ד' – נכסים קיימים וצפויים

שם הנכסשווי הנכסמטרה עתידיתהערות
חיסכון פנסיוני
קרנות השתלמות
נדל"ן
חשבון מסחר
קופת גמל להשקעה
תיק השקעות
קרן חירום

חלק ה' – התחייבויות

המלווהסכום מקורייתרת הלוואהגובה ריביתמועד סיום
משכנתא
הלוואה 1
הלוואה 2
הלוואה 3

ביטוח רפואי (למועמד ולבן/בת זוג)

כיסוי ביטוחימועמד (כן/לא)בן/בת זוג (כן/לא)
ביטוח רפואי פרטי/קולקטיב
תרופות שלא בסל
השתלות
ניתוחים – משלים שב"ן
ניתוחים – מהשקל הראשון
סיעודי קופת חולים
סיעודי פרטי
תאונות אישיות
מחלות קשות / פיצוי לסרטן
תחביבים מסוכנים
האם יש פתולוגיה רפואית במשפחה ?
האם יש נכות קיימת לאחד מבני המשפחה ?